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くらしの情報

各種申請書

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●個人用

01介護保険要介護認定・要支援認定申請書(Excel形式:305KB)

02基本チェックリスト(Excel形式:54KB)

03介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF形式:391KB)

※必要書類については添付の「必要書類について」をご確認ください。

04要介護認定・要支援認定申請取下書(PDF形式:47KB)

05介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式:231KB)

06-1-1住宅改修費支給申請書(Excel形式:105KB)

06-1-2住宅改修が必要な理由書(Excel形式:60KB)

06-1-3住宅改修承諾書(Word形式:32KB)

06-1-4住宅改修工事見積書(Excel形式:22KB)

06-1-5改修予定箇所写真添付書類(Excel形式:18KB)

06-2-1住宅改修完了報告書(Word形式:34KB)

06-2-2住宅改修工事内訳書(Excel形式:22KB)

06-2-3着工前後写真添付用(Excel形式:18KB)

07福祉用具購入費支給申請書(Excel形式:127KB)

08償還払い支給申請書(Excel形式:49KB)

09高額介護サービス費支給申請書(Excel形式:45KB)

10口座変更依頼書(Excel形式:256KB)

11高額介護サービス費等委任状(Excel形式:21KB)

12-1社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(Excel形式:95KB)

12-2社会福祉法人等利用者世帯の収入状況(Excel形式:91KB)

12-3社会福祉法人等利用者負担軽減申告書(Excel形式:85KB)

12-4社会福祉法人等利用者同意書(Excel形式:84KB)

13委任状(PDF形式:63KB)

●事業者用

01府中市調査票特記事項様式(Excel形式:83KB)

02軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認依頼書(Excel形式:47KB)

03同居家族がいる場合の生活援助算定確認シート(Word形式:44KB)

04短期入所利用日数が要介護認定有効期間の半数を超える場合の理由書(Excel形式:40KB)

05個人情報外部提供申請書(Excel形式:19KB)

06過誤申立書(事業所→府中市)(Excel形式:23KB)

07介護保険サービス提供における事故発生報告書(Excel形式:72KB)

●地域密着型サービス事業者用

府中市が指定する地域密着型サービス事業者が、申請(届出)をする際に活用してください。

01新規指定申請書(Excel形式:50KB)

02指定に係る記載事項付表(Excel形式:180KB)

03変更届出書(Excel形式:60KB)

04指定更新申請書(Excel形式:36KB)

05更新申請添付書類一覧(Excel形式:140KB)

06参考様式一覧(Excel形式:389KB)

07休止・廃止届書、再開届書(Excel形式:38KB)

●介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

府中市指定の地域密着型(介護予防)サービス事業者が介護給付費算定に係る体制等に関する届出を行う際は、次の様式をダウンロードのうえ府中市長あてに提出してください。

 

@(介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。(ただし、届出受理日が月の初日の場合、当該月から)

 

A(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護

…原則として、届出受理日が属する月の翌月から加算算定となります。(ただし、毎月16日以降の届出の場合、翌々月から)

※なお、事業所の体制等が加算の基準に該当しなくなった場合や該当しなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。基準に該当しなくなった日から、加算等の算定を行うことはできません。

 

●介護給付費算定にかかる体制等に関する様式一式

01介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excel形式:65KB)

02介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excel形式:284KB)

03-1介護給付費算定に係る体制等に関する届出参考様式一覧(Excel形式:484KB)

03-2総合事業費算定に係る体制等に関する届出参考様式一覧(Excel形式:118KB)

04介護給付費・総合事業費算定体制届に必要な添付書類一覧(Excel形式:84KB)

●平成29年度介護職員処遇改善計画書一式

※新規で介護職員処遇改善計画書を申請される施設・事業所についてきましては上記に掲載しております「01介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」、「02介護給付費・総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」も添付して提出をお願いします。

01介護職員処遇改善加算提出書類一覧表兼チェックシート(平成29年度版)(Excel形式:17KB)

02申立書(Excel形式:13KB)

03介護職員処遇改善計画書(Excel形式:35KB)

04【別紙様式1】介護職員処遇改善計画書「付表」(Excel形式:44KB)

05【別紙様式2】介護職員処遇改善計画書(各種一覧表)(Excel形式:32KB)

06特別な事情に係る届出書(Excel形式:17KB)

※複数の指定権者に事業所を持つ法人が計画書等を法人一括で作成し提出の場合は下記を参照してください。

法人一括提出参考資料(PDF形式:154KB)

●記載例

付表記載例(PDF形式:364KB)

介護職員処遇改善計画書記載例(PDF形式:512KB)

●平成28年度介護職員処遇改善実績報告の提出について

※介護サービス事業所等は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに府中市長等に対して、介護職員処遇改善実績報告書を提出し、2年間保存する必要があります。

  提出期限 提出先・問い合わせ先 提出物
算定期間が平成29年3月で終了した事業所
平成29年7月31日(必着)

提出先一覧

(Word形式:17KB)

提出資料一覧

(Word形式:92KB)

※原則として、年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払いのあった月の翌々月の末日までに実績報告書等を提出する必要があります。

 

【実績報告書様式一覧】(記入例付き)

01フェイスシート(Excel形式:23KB)

02処遇改善実績報告書(Excel形式:40KB)

03事業所一覧表(Excel形式:21KB)

04届出対象都道府県内一覧表(Excel形式:17KB)

05都道府県状況一覧表(Excel形式:17KB)

06賃金改善所要額明細書(Excel形式:26KB)

07賃金支給総額明細書(Excel形式:50KB)

08上乗せ相当分を用いて計算する場合の加算総額簡易計算表(Excel形式:28KB)

09修正連絡票(Excel形式:21KB)

※封筒の表に「平成28年度介護職員処遇改善実績報告書在中」と記載してください。

※複数の指定権者に事業所をもつ法人が実績報告書等を法人一括で作成し提出する場合は、下記を参照してください。

 

※介護職員処遇改善加算についての関係通知、Q&Aは広島県のホームページで確認できます。

介護職員処遇改善加算の届出等について(広島県ホームページ)

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お問い合わせ

広島県府中市 健康福祉部 長寿支援課
〒726-8601 広島県府中市府川町315
電話:0847-40-0222 (窓口業務時間
FAX:0847-45-5522
メールによるお問い合わせ

※メールによる申請はできませんのでご注意ください。

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